上海海事大学大学生医疗保障实施细则

索取号:G010-1104000-2021-0004发布时间:2021-12-21发布部门:后勤中心设置

沪海大后勤〔2021〕411号

第一章  总则

第一条  为加强我校大学生医疗保障(简称大学生医保)的管理和服务工作,根据《上海市城乡居民基本医疗保险办法》(沪府规〔2020〕30号)、《关于做好本市大学生基本医疗保障工作的通知》(沪医保规〔2021〕11号)等文件,修订本细则。

 

第二章  组织机构和工作职责

第二条  学校成立大学生医疗保障工作组(简称医保工作组),由分管学生工作和后勤工作校领导任组长,学生处、研究生院、财务处、后勤中心和校医院等部门负责人为工作组成员。

医保工作组负责制定本校大学生医保实施细则,协调大学生医保管理工作,研究并处理大学生医保工作的相关问题。

工作组下设医疗保障办公室(简称医保办),设在校医院,由校医院院长兼医保办主任,负责大学生医保的日常业务管理工作。

相关部门工作职责如下:

1.学生处和研究生院:负责本科生、研究生的参保组织动员、投保确认和参保缴费通知;提供新报到入学本科生、研究生以及延长学制学生的基本信息,供医保办进行医疗保障对象的个人信息采集和汇总等使用,确保参保学生信息的准确性;鼓励大学生(含研究生)自愿参加商业保险,进一步提高医疗保障水平;做好大学生(含研究生)医疗帮困互助工作,对有困难的学生给予帮助。

2.财务处:负责大学生普通门急诊医疗标准补助资金和超支补助资金的申请;大学生医保部分超支资金的预算;落实大学生参保费的收缴,并把参保费转给浦东税务局;建立大学生医保资金专管理机制,并做好大学生医保资金的收支结算等工作。

3.后勤中心:负责校医院运行经费的预算与划拨,对校医院的医疗保障服务工作进行指导、监督和考核。

4.校医院:负责大学生医保参保对象的普通门急诊诊疗和转诊业务;做好大学生医保政策的宣传工作。

 

第三章  大学生医疗保障对象和参保缴费流程

第三条  在本校接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生(以下统称“大学生”),办理入学手续,并取得学籍后,即列为大学生医保参保对象。

第四条  所有大学生实行个人缴费参保,每年的缴费标准由上海市医保局确定并发文通知。每年911月份办理下一年度的大学生医保登记缴费工作,登记缴费成功后方可享受大学生医保待遇。医保办将参保信息发送区医保中心审核,并在规定时间内将大学生参保缴纳的款项划转至上海市税务局指定的银行账户。

登记缴费期截止后,符合大学生医保参保条件的学生可以中途参保。中途参保学生应当按照年度标准缴费,并有3个月等待期。

 

第四章  大学生医保支付比例

第五条  大学生每次住院(包括急诊观察室留院观察)发生的医疗费用,根据医院等级设置起付标准,起付标准及以下部分由学生个人负担,起付标准以上部分由居民医保基金和学生个人按比例支付。住院起付标准及支付比例详见表一。

表一:大学生住院起付标准及支付比例

医院等级

起付

标准

超过起付标准以上的部分

居民医保基金支付

学生个人支付

一级医疗机构

50

80%

20%

二级医疗机构

100

75%

25%

三级医疗机构

300

60%

40%

第六条  因大病住院治疗的,出院后凭定点医疗机构出具的住院小结、明细清单、医疗费用收据原件等材料,到选定的商业保险机构进行大病报销。

第七条  大学生因患重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗、血友病、再生障碍性贫血等在门诊接受治疗所发生的符合本市医保规定的医疗费用,在基本医疗保险报销后,其个人自负医疗费用由大病保险报销60%。

第八条  大学生因病发生的普通门急诊医疗费用,根据不同医疗机构等级设置相对应的支付比例。校内就诊医疗费不设起付线。校外门急诊发生的医疗费设置年度起付线,年累计超过起付线以上的部分,根据医院等级,由学校按比例支付。门急诊起付线和支付比例详见表二。

表二:大学生门急诊起付线及支付比例

医院等级

起付线

超过标准起付线以上部分

支付方式

医保补助资金支付

学生个人支付

校内医疗机构

0元

90%

10%

就诊时直接结算

一级医疗机构

300元

70%

30%

本人垫付后,回校医院申请报销

二级医疗机构

60%

40%

三级医疗机构

50%

50%

第九条  大学生普通门急诊医保补助资金使用范围及不予支付的情形,参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。未经转诊又不属于急诊的门诊医疗费、在(私立)医疗机构所发生的医疗费用、外院外配处方购药费、自购或自费药品费、应当由第三人负担的医疗费、在境外就医的医疗费、各种自费项目等费用,医保补助资金一律不予支付。患甲类传染病(含甲类管理的传染病)所发生的医疗费用,全部由医保补助资金承担。

 

第五章  大学生医保就医管理和医疗费用结算

第十条  大学生就医实行校医院首诊和定点医院转诊制度。我校的医疗定点医院为浦东医院、第六人民医院和仁济医院。

第十一条  大学生因病需普通门急诊就医,凭校园卡、学生证或医保卡至校医院就诊,诊疗费用直接按比例结算。

校医院不能处理的病症,由接诊医生开具转诊单至学校定点医院诊治。特殊情况,可转到本市专科医院就诊,如传染病医院、精神卫生中心等。是否需要住院或留院观察、是否属于门诊大病,由接诊医院确定。

第十二条  大学生因患急诊范围内的疾病、法定传染病及体温在37.3℃以上的不明原因发热(以下统称“急诊”),可直接到就近一所公立医保定点医院救治或隔离治疗。急诊后需要复诊的,除病情特别严重或未解除隔离治疗的可在同一所医院继续救治以外,应回校内医疗机构治疗或转诊。

第十三条  大学生在学校规定的教学实习、课题研究、社会调查(含寒暑假)等期间,居住在本市的,应回校医院就诊或转诊;居住在外省市的,由本人提出申请、学院(部)学生主管部门和校医院同意并备案后,可在当地就近一所公立医保定点医疗机构就医;病情严重或有转变的,应在当地医保定点医疗机构办理转诊手续。因病休学期间,可提出申请、学院(部)学生主管部门和校医院同意并备案后,可在当地就近一所公立医保定点医疗机构就医。

第十四条  因病转诊到指定的医疗机构就医的,或急诊所发生的医疗费用,由本人垫付后,回学校申请报销。

大学生申请普通门急诊医疗费报销时,必须持本人校园卡或学生证、转诊证明、就诊医院的完整病史资料及医疗费用明细帐单、有效医疗费收据等,填写《上海海事大学医药费报销单》,由学校医保办按规定审核报销。

第十五条  大学生因门诊大病所发生的医疗费用,先在校医院按照普通门急诊报销流程进行审核报销,再由医保办人员填写《上海市大学生门诊报销凭证(大病专用)》。携带《上海市大学生门诊报销凭证(大病专用)》以及医疗费收据、就诊记录、明细清单、病史记录等(复印)材料到商业保险机构进行大病报销。

第十六条  大学生因病在本市医保定点医院住院,凭辅导员签名并盖学院(部)章的学生证复印件以及身份证和入院通知书复印件,到校医院申领《上海市城乡居民基本医疗保险(大学生)住院结算凭证》,然后携带学生证、身份证等有效证件,在7日内至医院办理住院登记,出院时直接按比例结算。

急诊住院,可在出院前委托辅导员或同学等补办申领住院结算凭证。所需材料相同,但在办理申领手续时,受托人须出示本人工作证或学生证等有效证件。

第十七条  大学生在寒暑假、实习或因病休学等期间,因急诊在外省市公立医保定点医院发生的急症住院费用。出院后6个月内,携带相关资料(出院小结、治疗和用药清单、发票、学生证和身份证复印件)到校医院登记汇总,送医保局审核报销。

 

第六章  大学生医疗帮困

第十八条  大学生因病造成经济困难的,可联系辅导员申请帮困资助。

第十九条 支持大学生自愿参加商业保险,以进一步提高医疗保障水平。

 

第七章  监督与处罚

第二十条 享受医疗保障的大学生应严格执行大学生医保的各项规章制度,切实维护自身的权益。如有冒名使用、转嫁使用、骗取大学生医保资金的行为,一经查实,根据有关规定对当事人给予相应处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第八章  其他

第二十一条 本实施细则解释权属医保工作组。

第二十二条 本实施细则自公布之日起执行,原《上海海事大学大学生医疗保障实施细则》(沪海大资〔2014〕341号同时废止。


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